Magersucht (Anorexia nervosa)
Überblick
Magersucht, auch Anorexia nervosa genannt, gehört zur Gruppe der Essstörungen und ist gekennzeichnet durch:
- Gewichtsverlust bzw. bei Kindern und Jugendlichen fehlende Gewichtszunahme. Dies führt zu einem Körpergewicht von mindestens 15 % unter dem normalen oder dem für das Alter und die Körpergröße erwarteten Gewicht.
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Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch:
– bewusst unterkalorische Ernährung
– selbstinduziertes Erbrechen
– selbstinduziertes Abführen
– übertriebene körperliche Aktivitäten
– Verwendung von Appetitzüglern und/oder Diuretika, Abführmittel etc.. - Vorliegen einer Körperschema-Störung mit einer überwertigen Angst dick zu werden oder zu sein und einer im Vergleich erheblich reduzierten Gewichtsschwelle.
- Vorliegen einer endokrinen Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Keimdrüsen-Achse, die bei Frauen zum Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhoe) und bei Männern zu Störungen des sexuellen Verlangens (Libidoverlust) und der Potenz führt sowie zu Störungen des Schilddrüsenhormon- und des Insulin-Stoffwechsels.
Definition und Symptomatik
Untergewicht
Anorexia nervosa ist vor allem durch die Unfähigkeit der Betroffenen gekennzeichnet, ein Minimum des normalen, medizinisch unbedenklichen Körpergewichts zu halten. Die Motivation für die pathologische Nahrungseinschränkung ist nicht fehlendes Hungergefühl, sondern eine starke Angst vor einer Gewichtszunahme.
Je nachdem auf welche Art und Weise versucht wird, den Gewichtsverlust herbeizuführen, werden folgende Formen von Magersucht unterschieden:
Restriktive Anorexia nervosa: Der Gewichtsverlust wird vor allem durch eine Reduktion der Gesamtnahrungsaufnahme oder auch durch einen stark erhöhten Kalorienverbrauch erreicht. Die Betroffenen versuchen unterschiedliche Diäten, sie hungern oder betreiben exzessiv Sport.
Purging-Typ (bulimische Form der Magersucht): Die Betroffenen wenden aktive Gegenmaßnahmen an, um ihr Gewicht zu verlieren: Sie erbrechen Gegessenes, nutzen Abführmittel, Appetitzügler oder andere Medikamente. Beim Purging-Typ kommt es neben langen Phasen des Fastens auch zu Essattacken, bei denen Lebensmittel mit einer hohen Kalorienanzahl verzehrt werden, die sonst nicht erlaubt sind. Die anschließenden Maßnahmen dienen der Kompensierung, sie sollen die Essattacken ungeschehen machen.
Verzerrtes Körperbild
Die Angst vor einer Gewichtszunahme geht einher mit einer erheblichen Wahrnehmungsstörung bezüglich der eigenen Figur und des eigenen Körperumfanges, was dazu führt, dass sich die meisten Betroffenen trotz Untergewichtes als normal bzw. zu dick empfinden. Weder Beteuerungen von anderen, noch objektive Gewichtsmaße wie der BMI können sie von ihrem faktischen Untergewicht überzeugen. Die Körperschemastörung ist ein schwerwiegendes Problem, das allein durch professionelle Hilfe über einen längeren Zeitraum überwunden werden kann.
Permanente Beschäftigung rund um das Thema Gewicht
Die Nahrungsverweigerung geht mit ständigen, zwanghaften Gedanken an das Essen einher. Die Themen Gewicht, Kalorien und Abnehmen beherrschen das Leben der Patienten/innen. Betroffene kennen den Kaloriengehalt der meisten Lebensmittel und achten streng darauf, wie viele Kalorien sie täglich über die Nahrung aufnehmen. Das führt bei vielen zumindest über bestimmte Zeiträume dazu, dass sie Hobbies und Freundschaften vernachlässigen oder aufgeben und dass sie kaum noch ihrer Arbeit, der Schule oder dem Studium nachgehen können.
Die permanente gedankliche Beschäftigung mit dem Thema Essen geht gelegentlich mit ausartenden Verhaltensweisen wie dem permanenten Lesen von Kochbüchern oder dem Sammeln und Auswendiglernen von Rezepten einher. Weil die Betroffenen Angst vor einer Gewichtszunahme und damit indirekt auch Angst vor Nahrung haben, fällt ihnen das Essen meist sehr schwer. Sie essen zum Beispiel auffällig langsam, stochern im Essen, sie trinken viel Wasser, um den Magen zu füllen oder folgen selbst erdachten Essritualen. Viele vermeiden es, gemeinsam mit anderen zu essen oder übernehmen lieber selbst das Kochen in der Familie, um die Kontrolle über die Mahlzeiten zu behalten.
Ausgeprägte Leistungsorientiertheit
Das Denken der Patienten/innen ist darüber hinaus durch eine ausgeprägte Leistungsorientiertheit und einen starken Perfektionismus geprägt. Damit verbunden ist oft ein niedriges Selbstwertgefühl, welches sich sowohl auf die eigene Rolle im gesellschaftlichen und familiären Umfeld als auch insgesamt auf den Wert oder die Bedeutung der eigenen Person bezieht. Die Angst nicht zu genügen wird zum täglichen Begleiter.
Veränderung der körperlichen Wahrnehmungsfähigkeit
Im Zustand der Unterernährung kann das Gleichgewicht zwischen den körpereigenen Botenstoffen mit der Zeit so gestört werden, dass die adäquate Wahrnehmung von Hunger und Sättigung vollständig verloren geht. Reize wie Hunger werden verändert wahrgenommen oder geleugnet. Nahrung zu sich zu nehmen wird irgendwann zur Qual, da Essen für Betroffene Kontrollverlust bedeutet und ein schlechtes Gewissen erzeugt; die Aufnahme kleinster Nahrungsmengen führt zu langanhaltenden Klagen über Völlegefühl, Blähbauch und Übelkeit.
Komorbidität
Stimmungsschwankungen und depressive Verstimmtheit sind einerseits Ausdruck der hohen psychischen Belastung, können aber auch Folge der Mangelernährung sein. Psychische Störungen, die oft gleichzeitig mit der Magersucht auftreten, sind Depressionen, Angsterkrankungen, Zwangserkrankungen sowie Suchterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen.
Häufigkeit
Der Großteil der Betroffenen ist weiblichen Geschlechts, wobei Mädchen der Altersgruppe zwischen 14 und 19 Jahren ca. 40 % aller Erkrankten bzw. 60 % der weiblichen Betroffenen darstellen. Das Verhältnis zwischen erkrankten Männern und Frauen wird meist mit 1:11 angegeben.
Daneben sind Risikopopulationen zu nennen, bei denen aus beruflichen Gründen ein bestimmtes Aussehen oder Körpergewicht erwartet wird, was zu einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit führt. Zu nennen sind hier für Frauen insbesondere der Beruf des Models als auch der der professionellen Balletttänzerin und Leistungssportlerin. Bei Männern gelten insbesondere gewichtsbezogene Wettkampfsportarten wie Skispringen, Rudern, Ringen und Hochsprung als risikobehaftet für die Entwicklung einer Essstörung.
Ursachen
Magersucht ist, wie die meisten anderen psychischen Erkrankungen auch, multifaktoriell bedingt. Aus der Vielzahl an Faktoren, die im Zusammenspiel die Entwicklung der Essstörung begünstigen, spielen individuelle Persönlichkeit und Veranlagung ebenso eine Rolle wie Erfahrungen, Erziehung und Umwelt. Unbestritten bleibt, welche bedeutende Rolle bei allen Formen von Essstörungen das überzogene gesellschaftliche Schlankheitsbild einnimmt, das vermittelt, dünn sein wäre gleichbedeutend mit erfolgreich und glücklich. Nie zuvor wurden Menschen in der Wahrnehmung ihrer Körper durch Werbebilder und -botschaften zu Ernährung, Gewicht und Aussehen so dominiert und manipuliert wie in den letzten Jahrzehnten. Jedoch ist die Fähigkeit von Kindern, Werbung als solche wahrzunehmen sowie ihren beeinflussenden Charakter zu erkennen, je nach Alter nicht oder nur teilweise vorhanden. Vor allem die Botschaft „Schlank ist schön und steigert die Attraktivität“ wird nicht nur in der Werbung, sondern ebenso auf allen anderen Kommunikationsplattformen laufend wiederholt und damit verstärkt. Dieser Botschaft begegnet man in Spielfilmen wie auch in Fernsehserien, Musikvideos und Social Media.
Die Familie oder Peergroups vermitteln zum einen durch die direkte Kommunikation, zum anderen fungieren sie als soziales Modell. Über Schulhofgespräche bezüglich Figur, Gewicht, Essverhalten etc. werden Normen und Ideale über Aussehen suggeriert. Zusätzlich wird über direktes körperbezogenes Feedback vor allem in Form von negativen Kommentaren oder gar Hänseleien in der sensiblen Phase der Adoleszenz ein negatives Körperbild vermittelt.
Diese ständige Konfrontation mit medialen Körpernormen und Schlankheitsbildern, die an Erfolg, Anerkennung und Zuwendung gekoppelt sind, führt zu einer Verunsicherung hinsichtlich des eigenen Aussehens. In welchem Ausmaß sich eine Person jedoch dem Schlankheitsideal beugt, hängt vom Grad des wahrgenommenen Drucks in Richtung Schlankheit und dem Ausmaß der Internalisierung dieses Schlankheitsideals ab. Als positiv assoziiert mit einer stärkeren Verinnerlichung des Schlankheitsideals gelten dabei bestimmte Charakteristika wie ein geringes Selbstwertgefühl, bereits vorhandene Körperunzufriedenheit, depressive Stimmung sowie Tendenzen, seinen Körper mit dem anderer Menschen zu vergleichen. Die Selbstwertproblematik vieler Patienten/innen findet häufig Ausdruck in einer ausgeprägten Selbstunsicherheit, die sich nicht nur auf die eigene Rolle im gesellschaftlichen und familiären Umfeld bezieht, sondern allgemein auf die Frage nach dem „Wert“ oder der „Bedeutung“ der eigenen Person. Letztendlich mündet diese Unsicherheit in dem Gefühl „eigentlich nichts wert“ zu sein und schränkt die psychosozialen Möglichkeiten ein.
Neben dem instabilen Verhältnis zum eigenen Körper und der Angst vor dem Dicksein sind familiäre Konflikte, erlebte Traumata oder ein bestimmter Persönlichkeitstyp (Ängstlichkeit, Perfektionismus, wenig Selbstvertrauen, Selbsthass, das Gefühl sehr hohen Ansprüchen gerecht werden zu müssen etc.) in der Therapie der Magersucht unbedingt zu berücksichtigen.
Medizinische Folgeerscheinungen
Anorexia nervosa ist eine der psychischen Erkrankungen, die sich sehr negativ auf die Gesundheit des Körpers auswirken und ihn langfristig schädigen können. Nahrung bedeutet Leben, wird dem Körper diese verwehrt, reduziert er seinen Energieverbrauch auf das Überlebensnotwendige. Davon sind alle Organsysteme betroffen:
Kardiovaskuläre Probleme
Magersucht führt durch die Entgleisungen im Elektrolythaushalt zu Störungen im Herz-Kreislauf-System. Diese äußern sich in verlangsamtem Herzschlag, niedrigem Blutdruck, Veränderungen bei der Erregung des Herzmuskels sowie Herzrhythmusstörungen.
Stoffwechsel:
Der Energiemangel bewirkt, dass der Körper auf „Sparflamme“ schaltet. Die Körpertemperatur fällt ab, viele Magersüchtige frieren schnell, haben kalte Hände und Füße. Durch die verringerte Nahrungsaufnahme verzögert sich die Magenentleerung und der Darminhalt benötigt mehr Zeit für die Darmpassage – es kommt leicht zur Verstopfung. Bei einem starken Eiweißmangel lagert sich Flüssigkeit im Gewebe ab (Ödeme).
Haut und Haare
Die Haut wird trocken und schuppig, die Nägel brüchig und auch die Haare können dünner werden oder sogar ausfallen. An einigen Körperstellen wie an den Armen, am Rücken und im Gesicht, entwickelt sich eine flaumartige, feine Behaarung, als Versuch des Körpers den Wärmehaushalt zu regulieren. Weil das Unterhautfettgewebe schrumpft, treten die Venen sichtbar hervor, die Haut an Händen und Füßen schimmert bläulich.
Knochen, Muskeln, Zähne
Wird dem Körper weniger Energie zugeführt, als er verbraucht, baut er Muskelmasse ab. Wachstum und Entwicklung werden verlangsamt oder sogar gehemmt. In Verbindung mit einem Mangel an Kalzium, Phosphat und Vitamin D kommt es zu Störungen des Knochenstoffwechsels. Die Knochen werden brüchig, bekannt als Osteoporose. Auch die Zähne leiden, insbesondere, wenn häufiges Erbrechen dazukommt. Es drohen Karies oder sogar Zahnausfall.
Gehirn
Im Zustand der Unterernährung wird ein Schwund des Hirngewebes beobachtet. Dieser Schwund äußert sich insbesondere in einer Verbreiterung der Hirnfurchen und einer Vergrößerung der inneren Gehirnkammern, die das Hirnwasser führen. Der Schwund des Hirngewebes geht mit Leistungseinbußen des Gehirns einher.
Hormonhaushalt
Um Hormone herzustellen, benötigt der Körper Fette, weshalb es bei einer Mangelernährung zu schwerwiegenden Veränderungen im Hormonhaushalt kommt. Diese führen zu einer verminderten Konzentration von Geschlechtshormonen, Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhoe), Unfruchtbarkeit, Verlust der Libido, Ausbleiben des Brustwachstums und einer niedrigen Konzentration von Schilddrüsenhormonen mit daraus folgender Schwäche und Antriebslosigkeit.
Evolutionsbiologisch kann das sinnvoll sein: Eine Frau mit Magersucht wäre gar nicht imstande ein Kind auszutragen, weshalb der Körper eine Schwangerschaft durch den Mangel an Sexualhormonen verhindert. Auch Jungen und Männer leiden aufgrund einer Anorexie unter einem Verlust der Libido und häufig auch der Potenz. Nach Normalisierung des Gewichtes setzt die Regelblutung wieder ein. Eine Schwangerschaft kann dann wieder möglich sein.
Behandlung
Bausteine einer Therapie
Je nach Schwere der Krankheit und Begleitumständen kann eine Behandlung in einer spezialisierten Klinik (stationär) oder ambulant in einer Praxis erfolgen. Häufig ist eine Kombination beider Möglichkeiten ratsam, die Patienten/innen werden zuerst stationär und später ambulant betreut.
Welche Behandlung in Frage kommt, hängt von der individuellen Symptomatik und Situation ab. Die ambulante Behandlung kommt in der Regel infrage, wenn die Krankheit noch am Beginn steht, der BMI über 16 kg/m² liegt, keine weiteren psychiatrischen Erkrankungen vorhanden sind und der Zustand stabil ist. Liegt der BMI unter 15 kg/m², ist der Gewichtsverlust zu stark (liegt er also bei mehr als 20 % innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten) oder gibt es Begleiterkrankungen, wird eine stationäre Therapie nötig. In einem Krankenhaus, das auf Essstörungen spezialisiert sein sollte, gibt es meist ein umfassendes Therapieangebot. Hier kann der Zustand des Patienten/der Patientin engmaschig überwacht werden.
Eine Einschätzung erfolgt idealerweise durch eine ärztliche als auch klinisch-psychologische Diagnostik und wird in einem ausführlichen Beratungsgespräch geklärt.
Da Essstörungen viele verschiedene Ursachen haben und sich auf verschiedene Lebensbereiche auswirken, ist fast immer eine multiprofessionelle Begleitung durch verschiedene Berufsgruppen notwendig. Diese Aufteilung findet man bei den meisten stationären Therapien und ist auch bei einer ambulanten Betreuung sinnvoll.
Ärztliche Betreuung
Bei Essstörungen handelt es sich um Erkrankungen mit körperlichen Folgen, was eine ärztliche Begleitung durch einen Internisten, Psychiater oder Hausarzt notwendig macht. Ziel ist es, die möglichen medizinischen Komplikationen einer Essstörung zu beobachten und gegebenenfalls zu behandeln. Konkret bedeutet das unter anderem die regelmäßige Gewichtskontrolle, Überprüfung der Laborwerte, der Herz- und Nierenfunktion, etc.
Ernährungsberatung
Ein weiteres wichtiges Ziel ist es, Mangelerscheinungen auszugleichen und mögliche Folgeschäden zu verhindern. Eine Ernährungsberatung, Essenspläne und Essensprotokolle sollen Betroffene dabei unterstützen, wieder zu einem normalen Essverhalten zurückzufinden. Sie üben unter Anleitung, genauer auf die Signale ihres Körpers zu achten.
Psychotherapie
In der Therapie wird der Fokus auf zwei essenzielle Bausteine gelegt: Zum einen kommt der Zunahme an Gewicht eine primäre Rolle zu, um Betroffene vor den gravierenden Folgen der Essstörung zu schützen. Zum anderen gilt es die zugrunde liegenden seelischen Konflikte, die letztlich zum Ausbruch der Erkrankung geführt haben, zu bearbeiten. Magersucht ist mehr als ein außer Kontrolle geratenes Schönheitsideal und es wäre ein Irrglaube, die Person als genesen einzustufen, sobald die Waage wieder Normalgewicht anzeigt. Das Konzept der Kognitiven Verhaltenstherapie besteht in der unterstützenden Begleitung von Verhaltensänderungen, kombiniert mit einer intensiven Aufarbeitung der auslösenden und aufrechterhaltende Faktoren. Die Patienten/innen werden intensiv dazu angeregt, die mit einer Essstörung verbundenen, dysfunktionalen Gedanken zu hinterfragen und an deren Stelle neue, sich an der Realität orientierende Gedanken zu erarbeiten. Eine große Rolle spielen auch die eigene Einschätzung von Figur und Gewicht für das Selbsterleben und das Selbstwertgefühl der Jugendlichen. Vorrangiges Ziel der Magersucht-Therapie ist die eigenverantwortliche Selbstfürsorge für das eigene seelische und leibliche Wohl und damit auch die Akzeptanz des daraus resultierenden Gewichts.
Herausforderungen in der Behandlung
In der Wahrnehmung der Betroffenen ist die Erkrankung kein Problem, sondern ein Lösungsansatz. Der Gewichtsverlust erfolgt absichtlich – indirekt erhalten sie Kontrolle, wenn sie in anderen Lebensbereichen die Kontrolle verloren haben. Was von außen als „krank“ erscheint (zum Beispiel dauerndes Hungern) kann sich für die Betroffenen in den akuten Momenten als einzige Alternative anfühlen (zum Beispiel im Hinblick auf die massiven Schuldgefühle, die durch Essen entstehen würden). Somit hat die Erkrankung zum einen suchtähnlichen Charakter; die Aussicht darauf, die zwanghafte Kontrolle über die Nahrungszufuhr aufgeben zu müssen, löst große Ängste und Widerstand aus. Zum anderen ist gerade das Hungern für die Betroffene/den Betroffenen ein Lebensinhalt und eine wichtige Grundlage seiner Selbstdefinition geworden, wofür es keinen Ersatz zu geben scheint. Der willentlich begonnene Gewichtsverlust wird zum Zwang und ist für die Erkrankten meist nicht leicht als solcher erkenn- und korrigierbar. Die Betroffenen sind in einem Teufelskreis gefangen und können nicht ohne Hilfe den Weg aus der Essstörung finden. Sowohl in der Therapie als auch im familiären Umfeld ist das ein wichtiger Punkt im Umgang mit den Betroffenen, damit negative Gefühle und Schuldzuweisungen auf beiden Seiten vermieden werden können.
Quellenangaben und Literaturtipps:
Herpertz, S., Zwaan, M. & Zipfel, S. (2015). Handbuch Essstörungen und Adipositas. 2.Auflage. Berlin: Springer.
Jacobi, C., Paul, T. & Thiel, A. (2004). Essstörungen. Fortschritte der Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.
Legenbauer, T. & Vocks, S. (2006). Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie. Heidelberg: Springer Medizin Verlag.
